Die Stuhltransplantation als therapeutische Option bei therapierefraktärer Clostridium-difficile-Infektion

Die Clostridium-difficile-Infektion gehört zu den häufigsten infektiösen Erkrankungen im Krankenhaus (nosokomiale Infektion). Das Spektrum der Symptome bei C.-diff.-Infektionen variiert von mildem Durchfall bis zu schweren Formen mit Ausbildung der sogenannten pseudomembranösen Colitis [1].

In den letzten Jahren stiegen die Zahl und Schwere der Infektionen durch Clostridium difficile signifikant. Die Ursachen sind unter anderem die weite Verbreitung der Antibiotika-Therapie, zunehmendes Alter der Population, Co-Morbiditäten bei Patienten, Einnahme von säurehemmenden Medikamenten (insbesondere Protonenpumpenhemmer) und die zunehmende Virulenz einiger Bakterienstämme. In ca. einem Drittel der Fälle wird die Infektion ambulant erworben. Das Durchschnittsalter von Patienten mit Clostridium-difficile-Enteritis liegt bei 76 Jahren (90 Prozent der Patienten sind älter als 65 Jahre). Eine schwere Form der C.-diff.-Infektion kann in seltenen Fällen sogar zu einer Notoperation führen. Die Mortalität dieser Erkrankung liegt bei etwa sieben Prozent.

Die Studien in den zurückliegenden Jahren haben gezeigt, dass die Clostridium-difficile-Infektion in erster Linie die Folge einer Störung der intestinalen Mikroflora ist. Etwa ein Viertel der Betroffenen erleiden einen Rückfall; davon haben wieder 45 bis 60 Prozent weitere Rückfälle [2].

Ärzte während einer Koloskopievergrößern Oberarzt Dr. med. Thomas Heß, Chefarzt Professor Dr. med. Peter Konturek und die leitende Endoskopieschwester Daniela Röser während der Stuhltransplantation – beobachtet von Medizinstudenten der Friedrich-Schiller-Universität Jena. Foto: Thomas Dietschmann Die Diagnostik dieser Erkrankung umfasst unter anderem die Bestimmung von bakteriellen Toxinen im Stuhl (Toxin A und B), darüber hinaus kann der Nachweis von sogenannten Pseudomembranen im Rahmen einer Coloskopie einen Hinweis auf die Infektion liefern. Weitere spezielle Tests, wie PCR-Diagnostik oder der sogenannte Zytotoxizität-Test an Zellkulturen, werden nur bei speziellen klinischen Situationen eingesetzt [3].
Bis vor kurzem war die einzige therapeutische Option eine antibiotische Therapie, entweder mit Metronidazol oder Vancomycin. Die Nachteile dieser Therapie sind häufige Rezidivraten nach Abschluss der antibiotischen Therapie. Darüber hinaus führt jede antibiotische Therapie, die nicht nur selektiv gegen Clostridium difficile gerichtet ist, zu einer weiteren Störung des Gleichgewichts der bakteriellen Mikroflora im Darm. Die Einführung von weiteren Antibiotika, wie Fidaxomicin, hat zu keiner nennenswerten Besserung der Situation geführt [4].

Seit kurzem steht eine neue therapeutische Option für Patienten mit therapierefraktärer Clostridium-difficile-Enterocolitis zur Verfügung. Dabei handelt es sich um eine sogenannte Stuhltransplantation (oder fäkale Mikrobiota-Transplantation = FMT). Im Rahmen dieses Verfahrens erfolgt die Übertragung von Stuhl eines gesunden Spenders in den Dickdarm eines Patienten, dessen eigene bakterielle Mikroflora irreparabel zerstört ist (Dysbiose der Darmflora). Der frisch gewonnene Stuhl eines gesunden Spenders wird mit Kochsalzlösung und Milch vermischt und zerkleinert und schließlich über ein Sieb filtriert. Die Stuhlsuspension wird anschließend im Rahmen einer Dickdarmspiegelung (Koloskopie) sequenziell über den Arbeitskanal des Koloskops auf die Dickdarmschleimhaut appliziert. Bei der neuen Therapieoption ist die Spenderauswahl entscheidend. Die Spenderin/der Spender muss gesund sein, darf keinerlei Krankheitssymptome im Sinne von Fieber, Durchfall, Gewichtsverlust oder vorangegangene Behandlung mit Antibiotika in den zurückliegenden sechs Monaten aufweisen. Darüber hinaus wird jeder Spender auf virale Infektionen, wie HIV, Hepatitis B, Hepatitis C, Zytomegalie-Virus sowie parasitäre Darmerkrankungen vor der Stuhltransplantation untersucht [5].

Die Stuhltransplantation erwies sich bei therapierefraktärer Clostridium-difficile-Infektion als extrem wirksam und führt bei bis zu 90 Prozent der Fälle zu einer Heilung dieser Infektion.

In jüngster Zeit konnte die Wirksamkeit dieser Therapie in einer ersten randomisierten Studie bestätigt werden [6].

Die Veränderung der Darmflora spielt nicht nur bei der Entstehung von Clostridium difficile eine wichtige Rolle, sondern auch bei anderen Erkrankungen, wie chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa) oder funktionellen Darmerkrankungen (Reizdarmsyndrom). Die ersten publizierten Studien deuten daraufhin, dass die Modifikation der Darmflora durch die fäkale Bakterientherapie (Stuhltransplantation) bei diesen Erkrankungen zu einer klinischen Besserung führen könnte. Allerdings ist eine genaue abschließende Beurteilung derzeit nicht möglich. Weitere Studien zu diesem Thema sind auf alle Fälle notwendig, um den Stellenwert der fäkalen Bakterientherapie zu klären [7].

Am 31. März 2014 führte Chefarzt Professor Dr. med. Peter Konturek  mit Oberarzt Dr. med. Thomas Heß und der leitenden Endoskopie-Schwester Daniela Röser in der Endoskopieabteilung in Saalfeld  die erste Stuhltransplantation bei einer Patientin mit therapierefraktärer, rezidivierender Clostridium-difficile-Infektion durch. Die betroffene Patientin hatte in der Vergangenheit wiederholt Clostridium-difficile-Infektionen durchgemacht. Die Antibiotika-Therapie erwies sich als nicht mehr wirksam.

Die Therapie wurde von der Patientin gut vertragen, die Beschwerden der Patientin waren bereits einenTag nach der Therapie deutlich rückläufig.

Die Stuhltransplantation eröffnet neue Möglichkeiten in der Therapie von therapierefraktären Clostridium-difficile-Infektionen und möglicherweise auch chronisch entzündlicher Erkrankungen des Darmes, die auf eine Störung der Darmflora zurückzuführen sind. Diese Therapieform ist ab sofort in der Klinik für Innere Medizin II möglich. Für Fragen zu dieser Therapie steht das Sekretariat von Professor Dr. med. Konturek zur Verfügung.

 

 

Literatur

  1. Pant C. et al., Clinical approach to severe Clostridium difficile infection: Update for the hospital practitioner. European Journal of Internal Medicine 2011; 22: 561-568
  2.  Rupnik M. et al., Clostridium difficile infection: new developments in epidemiology and pathogenesis.Nat. Rev. Microbiol 2009; 7: 526-536
  3.  Khanna S. et al., Clostridium difficile Infection: New insights into management. Mayo Clin Proc 2012; 87(11): 1106-1117
  4.  Cornely O.A., Current and emerging management options for Clostridium difficile infection: what is the role of fidaxomicin?. Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl. 6): 28–35
  5. Brandt L. J. et al., An overview of fecal microbiota transplantation: techniques, indications, and outcomes. Gastrointestinal Endoscopy 2013 (78, 2): 240-249
  6.  van Nood E. et al., Duodenal infusion of feces for recurrent Clostridium difficile. N Engl J Med. 2013 May 30; 368: 407–418
  7.  Borody T. J. et al., Fecal microbiota transplantation: indications, methods, evidence, and future directions. Curr Gastroenterol Rep. 2013; 15 (8): 337-338 
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